Da sich viele von Ihnen von gewöhnlichen Bildern mit Vergrößerung einschüchtern lassen, befindet sich oben auf dem Beitrag ein 3D-Modell - das Ergebnis der Photogrammetrie eines Intraoralscanners:
Unten befinden sich Fotos. Seien Sie also vorsichtig.
Von der Tür aus sagte der Patient, dass er morgen und übermorgen drei wichtige Geschäftstreffen hatte und sie mit Zuversicht anlächeln möchte.
Anhand dieses Falles möchte ich zeigen, wie sich das konventionelle Niveau einer gewöhnlichen Zahnklinik ohne all das technologische Spielzeug von dem unterscheidet, was die neuesten Erkenntnisse der angewandten Wissenschaft bieten können. Wir müssen in anderthalb Stunden eine vorübergehende Konstruktion durchführen, damit der Patient vom ersten Termin mit den Zähnen herauskommt. Dann wird eine Operation durchgeführt, um den Knochen mit dem Material eines Bullen (ohne die Antigene dieses Bullen) zu vermehren, ein Zahnfleischfragment zu transplantieren und eine zweite hochästhetische temporäre Konstruktion zu schaffen, während das Implantat Wurzeln schlägt.
Lassen Sie uns zunächst auf den Zustand achten, in dem der Patient aufgenommen wurde.
Dieser Zustand tritt am dritten Tag nach der Verletzung auf. Der Patient erhielt innerhalb weniger Stunden erste Hilfe, nachdem er mit einem stumpfen Gegenstand im Oberkieferbereich getroffen worden war. Das schwarz-blaue "Kreuz" ist das Nahtmaterial, dh die Fäden, mit denen die Wunde vernäht wurde. Das Foto zeigt, dass der Chirurg gute Arbeit geleistet und vor allem die Zahnwurzeln des Patienten nicht berührt hat.
Der Teil des Zahns, den Sie normalerweise als den eigentlichen Zahn bezeichnen, ist die Krone. Es befindet sich über dem Zahnfleisch. Ungefähr zwei Drittel des Zahns sind die Wurzeln, und es ist wichtig, sie zu erhalten, da es die Wurzel ist, die die Last richtig verteilt. Wenn die Zahnwurzeln erhalten bleiben, können Sie Implantate unmittelbar nach dem Entfernen direkt in ihre Löcher einsetzen, indem Sie einfach eine neue Krone erstellen, um die verlorene biologische zu ersetzen. Wenn nicht, ist eine viel komplexere Operation erforderlich.
Nach der Untersuchung der Mundhöhle führten wir eine Röntgendiagnostik mit gezielten Bildern und CT (3D-Bild) durch. Es bestand der Verdacht auf einen Riss in einem weiteren Zahn, und leider wurde dies bestätigt.
Wurzelfissur ist eine direkte Indikation für die Zahnextraktion. Dies bedeutet die Druckentlastung des Zahns (in unserem Fall weit unterhalb des Zahnfleischniveaus). Vielleicht tut sofort nichts weh, aber später in diesem Bereich beginnt unweigerlich der Entzündungsprozess. Es ist unmöglich, den Zahn wieder abzudichten: Der Zugang mit solchen Rissen ist nur durch den Knochen möglich, dh die Operation selbst verursacht mehr Probleme als ein Riss. Gegenwärtig in der Entwicklung von Wissenschaft und Technologie wird der Zahn entfernt. Welches ist, was wir getan haben.
Hier sehen Sie deutlich den Riss am Fräser, der der Mitte des Rahmens am nächsten liegt. Die ungefähr horizontale Linie ist Teil davon.
Auf dem angrenzenden Zahn ist ein Pin-and-Stump-Inlay aus Gold sichtbar. Dies ist eine der Möglichkeiten, einen stark beschädigten Zahn wiederherzustellen. Das heißt, der Patient hatte zuvor eine Registerkarte auf dem Pfosten installiert. Das Material wurde als biologisch inert ausgewählt, das heißt, es verursacht keine zusätzlichen Schwierigkeiten bei der Abstoßung oder Migration in benachbarte Gewebe und Restaurationsmaterialien. Dies ist eine gute zuverlässige Technologie der letzten Generation, und hier wurde die Registerkarte sehr gut installiert. Solche Tabs werden an vielen Orten in Russland platziert, einschließlich führender Kliniken in Moskau. In unseren Kliniken greifen wir jedoch selten auf diese Behandlungsmethode zurück, da es bereits Verbundwerkstoffe und Glasfaserstifte gibt. Tatsache ist, dass die goldene Struktur ziemlich schwer zu bedecken ist: Sie ist unter bestimmten Lichtbedingungen im Zahn sichtbar, was nicht den schönsten Effekt erzeugt.Es ist schwer in einem gewöhnlichen kurzen Gespräch mit einem Fremden zu bemerken, aber der Unterschied in der Farbe ist ein wenig ärgerlich. Die Ärzte diagnostizieren sie jedoch sofort von den ersten Sekunden des Gesprächs an sicher. Trotzdem hat dieses Gold-Inlay etwas breitere Indikationen, so dass es die letzte Wahl für die Kompromissrestauration eines Zahns bleibt: Dies ist der Zeitpunkt, an dem es bereits herausgezogen werden muss, aber der Patient ist bereit, sich mit einem ästhetischen Problem abzufinden, um dies nicht zu tun entfernen Sie es.
Diese Registerkarte ist für uns wichtig, da der Patient die Klinik mit Zähnen verlassen und zu einem Geschäftstreffen gehen möchte. Sie wird die Unterstützung für die temporäre Struktur sein.
Dann mache ich ein 3D-Modell des Mundes des Patienten und entwerfe neue Zähne für ihn. Die Simulation dauert ca. 15 Minuten, viel ist dort automatisiert. Die temporäre Konstruktion für Langzeitverschleiß (maximal vier bis sechs Monate) besteht aus einem Polymer, das in einer CNC-Maschine mit einem 4-Achsen-Fräser parallelepiped ist. Dieses Ding heißt "Cerek" und ist in verschiedenen Zahnkliniken erhältlich. Wenn wir über regionale sprechen, dann ist es öfter eine VIP-Klinik. Ein temporärer Zahn kostet ab neuntausend Rubel (mehr, wenn das Design komplex oder das Material schwieriger ist). Unser Patient erhielt drei Zähne, nur um drei Tage lang mit ihnen zu gehen. Er wusste bereits, dass er in drei Tagen ein hochästhetisches Langzeitdesign benötigen würde, um fünf bis sechs Monate damit zu arbeiten, bevor er Kronen auf Implantate setzt.
Eine konventionelle Klinik kann ein solches temporäres Design im Labor erstellen. In der Regel wird ein Abdruck der Zähne gemacht (dh das Panoramafoto wird durch das Einbringen der Masse und das Entfernen des Abdrucks ersetzt), und es wird bereits ein manuelles Schleifen der Zähne durchgeführt. Ich benutze auch einen manuellen Cutter, aber nur zur zusätzlichen Korrektur: Manchmal muss man die resultierende Struktur leicht korrigieren. Da Kliniken CNC-Maschinen normalerweise selten in ihren Räumlichkeiten aufbewahren, erfolgt dies nicht am Tag des Besuchs.
Mein Patient erhielt etwa 50 Minuten nach der Projektion Zähne. Insgesamt verbrachte er ungefähr anderthalb Stunden im Büro: Dazu gehören Untersuchung, Hardwarediagnose, Entfernung der Restauration, Entwurf einer temporären Struktur, Fräsen, zusätzliche Korrektur und Installation sowie Anweisungen vor dem bevorstehenden Betrieb.
Er kam so heraus. Das Design sieht gut aus, aber dies ist nicht die Grenze der Ästhetik, die in der Luxusklasse verfügbar ist: Sie können den Farbverlauf verbessern und die Lasche bei bestimmten Lichtverhältnissen unsichtbar machen. Aber für die Aufgaben des Patienten im Moment ist dies genug.
Drei Tage später lag eine technologisch komplexe Operation vor uns.
Betrieb: gleichzeitige Installation von Implantaten
Da der Patient kürzlich seine Zähne verloren hatte, hatte das Knochengewebe an der Stelle der Verletzung keine Zeit zum Schrumpfen. Dies ist wichtig, da die Knochenresorption verhindert, dass Implantate sofort eingesetzt werden. Normalerweise müssen Sie zuerst den Knochen aufbauen (Augmentation dauert mindestens zwei bis drei Monate) und dann Implantate (Schrauben anbringen, an denen die Kronen halten), die ebenfalls eine Weile Wurzeln schlagen. Und erst nach etwa einem Jahr erhält der Patient neue Zähne.
Aufgrund der sehr schnellen Behandlung des Patienten konnten wir eine einstufige Installation der Implantate durchführen, dh sofort "Schrauben einschrauben", die die Befestigungspunkte für die "neuen Zähne" sein werden. Implantate sind Schläuche mit zwei aufgebrachten Gewinden: eines außen zum Befestigen am Knochen und eines innen zum späteren Installieren der Struktur. Das heißt, wir erstellen Slots im Bone, in denen wir später installieren können, was wir wollen.
Der Durchmesser des Implantats ist kleiner als der Durchmesser der Pfanne, die vom Zahn verbleibt. Wenn die Vertiefung nicht mit etwas gefüllt ist, tritt herkömmlicherweise ein Gewebekollaps auf. Daher fügen wir sofort neuen Knochen um das Implantat hinzu, so dass dieser sozusagen der Physiologie eines normalen Zahns entspricht (soweit möglich), dh der neue "dünne" Zahn ist von Knochen umgeben. Dazu setzen wir dort ein Transplantat ein - ein knochensubstituierendes Material aus dem Knochen eines Bullen, aus dem alle Spenderproteine chemisch entfernt wurden. Das Transplantat ist ein Granulat, das vom Körper tatsächlich als Gerüst verwendet wird, um an dieser Stelle einen neuen natürlichen Knochen zu erzeugen.
Es passiert so: Durch den osteoblastischen Sprung stellt sich heraus, dass die Gefäße durch das Transplantat vom Zahnfleisch zum Implantat zu wachsen beginnen. Diese Art der Vaskularisation ist nur bei neuen Verletzungen möglich. Wenn die Zähne ohne die sofortige Installation von Implantaten entfernt werden, müssen Sie auf die Stabilisierung warten - zumindest auf die primäre Mineralisierung. Dies sind acht Wochen, und erst dann kann das Implantat eingesetzt werden.
Wenn dem Patienten die Zähne an Ort und Stelle entfernt würden und er mit den extrahierten Zähnen zu uns käme, wäre der Gewebeverlust nach der Stabilisierung sehr hoch. Nach der Zahnextraktion kollabieren einen Monat später Gewebe von der vestibulären Seite um etwa 30–40%. Gleichzeitig ist es auf der palatinalen Seite unbedeutend: Es gibt eine gute Ernährung. Es ist keine Tatsache, dass ein Mangel an Knochengewebe kritisch wäre, aber auf jeden Fall bedeutet dies eine Erhöhung der Risiken, die weder wir noch der Patient benötigen. Wenn möglich, ist eine sofortige Implantation die beste medizinische Wahl.
Die Vorbereitung für die Operation beginnt mit dem Entwurf von Implantaten in einer virtuellen Umgebung:
Seien Sie nicht beunruhigt, dies sind ihre Achsen.
Wir haben diese Zeit gut genutzt: Basierend auf den vollständigen diagnostischen Daten hatten wir bereits genaue Modelle der Mundhöhle, Knochen und Blutgefäße, dank derer wir die Implantate optimal positionieren konnten. Wir haben zwei Befestigungspunkte ausgewählt und alle notwendigen Berechnungen vorbereitet. Dann haben wir eine Navigationsvorlage erstellt - ein Teil, das während der Operation im Mund installiert wird und es Ihnen nicht erlaubt, einen Fehler um einen halben Grad zu machen. Normalerweise sieht die Schablone ungefähr so aus (dies ist eine andere Schablone, für sechs Implantate habe ich die Schablone dieses Patienten nicht fotografiert):
Genauer gesagt, wir haben sie bereits während der Operation fotografiert, so wird sie angewendet:
Es wird gemacht auf diesem Drucker:
Design-Software - 3Diagnosys und PlastyCAD. Auch in der Zahnmedizin kann sich nicht jede Klinik einen Drucker leisten. Tatsache ist, dass sobald die Aufschrift "medizinisch" auf einem Gerät erscheint, die Kosten in den Himmel steigen. Der Drucker kostet etwa das Drei- bis Vierfache des Preises eines ähnlichen Industriedruckers mit gleicher Genauigkeit und gleicher Qualität, ist jedoch für die Verwendung in der Klinik zertifiziert. Und es sieht ein bisschen beeindruckender aus.
Die konventionelle Zahnmedizin bestellt eine Navigationsvorlage bei einem Labor irgendwo in der Stadt und erhält sie normalerweise nach sieben Tagen. Wir erstellen Vorlagen sehr schnell vor Ort: manchmal müssen wir. Wenn Sie mehr über Navigationschirurgie erfahren möchten, hat mein Kollege gerade einige neue Ansätze entwickelt. Hier ist ein Beitrag über seine wissenschaftliche Arbeit.
Als nächstes planen wir die Operation: Was kann erforderlich sein, was sind die möglichen Risiken, was ist zu tun, wenn ein solches Risiko erkannt wird (und wie kann es beseitigt werden)? Im Allgemeinen bereiten wir einen strategischen Offensivplan mit allen Optionen vor. Ich habe gehört, dass manchmal kritische medizinische Software auf ungefähr die gleiche Weise aktualisiert wird: "Was ist, wenn das Licht ausgeschaltet ist?", "Was ist, wenn es erst um 5:30 Uhr morgens aufsteht?" - usw.
Unser Drucker ist der schnellste auf dem Markt und benötigt etwa 20 Minuten, um eine Vorlage fertigzustellen.
Wir bereiten auch eine hochästhetische langfristige temporäre Konstruktion vor. Dies entspricht in etwa dem, was wir bei Cerek getan haben, und ist aus Sicht des gesunden Menschenverstandes bereits überflüssig. Der Patient bestand jedoch darauf, dass er in den wenigen Monaten, in denen die Implantate Wurzeln schlagen würden, schöne Vorderzähne haben möchte.
Hier muss erklärt werden, wie sich die temporäre Konstruktion von der permanenten unterscheidet und wie sich die hochästhetische von der üblichen Cerekovsky unterscheidet. Wenn sich der Patient an eine reguläre regionale Klinik auf einem niedrigeren technologischen Niveau wendet oder billigere Optionen wählt, wird ihm als eine der Optionen eine Brückenstruktur mit Befestigung an den verbleibenden Zähnen angeboten. Um dies stark zu vereinfachen, ähneln unsere beiden temporären Konstruktionen im Prinzip einem solchen Analogon, nur bestehen sie aus Polymeren, die nach zwei oder drei Jahren des Tragens durch Bakterien zerstört werden. Sie können maximal sechs Monate getragen werden. Sie sollten nicht nur deshalb dauerhaft verwendet werden: Drehpunkt und Lastverteilung sind ebenfalls wichtig. Wenn wir möchten, dass der Patient für den Rest seines Lebens (normalerweise länger als zwei oder drei Jahre) weiter kauen kann, müssen wir immer noch alles so einrichten.damit die Last so gleichmäßig wie möglich auf den Zahn (oder den Knochen darunter) fällt. Daher werden Implantate benötigt.
Das hochästhetische Design unterscheidet sich vom für den Patienten üblichen vor allem in der Farbe. Die Zähne haben im unteren Teil der Krone eine dunkle Farbe, dann werden sie heller und am Rand fast transparent. Es mag scheinen, dass dies nicht sehr auffällig ist, aber die Zähne der temporären Konstruktion bestehen aus Polymer der gleichen Farbe, was sie auf Fotografien und in Einzelgesprächen hervorhebt. Wir hatten einen Fall, in dem eine Frau nicht wollte, dass ihr Mann wusste, dass sie ihre Zähne gegen Implantate austauschte, und dass sie es mit einem hochästhetischen Design selbstbewusst versteckte.
Das Material der Cerekov-Konstruktion ist PMMA, es ist auch Polymethylmethacrylat, es ist auch Plexiglas. Jetzt hat Cerek gelernt, wie man es mit einem Farbverlauf macht: Blöcke kommen in verschiedenen Farben und unterschiedlicher Transparenz. Dies ermöglicht es ihnen, mit hochästhetischen Designs der richtigen Farben zu konkurrieren, aber im Januar 2021 sind solche Blöcke im Prinzip noch nicht in Russland angekommen.
Als nächstes übernimmt mein Kollege, Chirurg Andrei, den Patienten:
Ich entfernte unnötige Rückstände, brachte eine Schablone an (Foto oben), setzte Implantate ein: Achten Sie
jetzt darauf, was sich in ihrer Nähe befindet:
Transplantatgranulat ist in der Nähe von zwei Metallschrauben sichtbar (der gleiche vorgefertigte Knochen bei einer Temperatur von 450 Grad). Wenn es drei Befestigungspunkte gäbe, gäbe es keinen Platz für die Keimung von Weichgeweben, die intergingivalen Papillen würden sich nicht bilden, es würde keine natürliche Ästhetik geben. Ich nahm ein Knochentransplantat und ein Zahnfleischtransplantat aus dem Tuberkel hinter dem siebten Zahn. Dies war notwendig, um Gewebe an anderen Stellen zu kompensieren, die durch das Trauma verloren gingen. Das Foto zeigt, wie er die Kaugummistücke an die richtigen Stellen gebracht hat.
Weiter - die Nähte:
Und das Design:
Der Patient flog am nächsten Tag in eine andere Stadt.
Warum konnte der Patient unmittelbar nach der Operation wegfliegen?
Im Allgemeinen ist dies nicht die beste Idee, aber es gab keine Kontraindikationen dafür. Auch nach der Ersten Hilfe hörte alles auf, den Patienten zu verletzen. Während der Operation war er unter örtlicher Betäubung (wir verwenden Articain-Medikamente) und fühlte nichts. Nach der Operation verschrieb Andrey ihm Amoxiclav und ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Schmerzmittel (ein Analogon von Ibuprofen).
Amoxiclav ist ein geschütztes Penicillin, eines der sichersten Breitbandantibiotika der Welt. Es wird auch schwangeren Frauen verschrieben. Lincomycin wird auch in der Zahnmedizin geliebt.
Der Patient kann erst am vierten Tag etwas fühlen (wenn nichts weh tut), weil er zuvor NSAIDs einnimmt. Wenn eine sekundäre Entzündung plötzlich aufgrund einer bakteriologischen Schädigung einsetzt (normalerweise tritt dies nicht auf, dies ist jedoch eine bekannte postoperative Komplikation), beginnt sie viel später, wenn Amoxiclav aus dem Körper ausgeschieden wird. Untersuchung des Patienten - in zwei Wochen werden die Nähte entfernt.
PTFE-Naht ist ein Membranmaterial vom Gortex-Typ, sehr sauber, zäh, elastisch, weich und hygienisch. Es wird in einer Bewegung herausgezogen, alle zusammen 30 Sekunden unter den provisorischen Kronen entfernt.
Der nächste Kontrollpunkt ist die vollständige Heilung, vier Monate nach dem Eingriff. Wenn wir sehen, dass der Knochen von hoher Qualität ist, gibt es Nahrung aus den Gefäßen vom Gaumen und der Wange, die Gefäße sind korrekt im Transplantat gekeimt und verankert, Osteoklasten sind durch diese Gefäße gegangen und haben dann den natürlichen menschlichen Knochen aufgebaut alles ist in ordnung In der Regel ist in der vierten bis sechsten Woche (primär - in der zweiten Woche) eine reichliche Vaskularisation festzustellen. Die Mineralisierung beginnt von der sechsten bis zur achten Woche.
Der Patient wartet auf seine Kronen (sie wurden bei der Planung der Operation berechnet), sie müssen nur eingeschraubt werden. Sie passen sehr genau, da wir unmittelbar nach der Diagnose über die gesamte Ästhetik des zukünftigen Kiefers nachgedacht und die Navigation für den Chirurgen präzise gemacht haben. Implantate können manuell ohne Schablone platziert werden, aber wir setzen sie ein, damit der Patient schön essen und lächeln kann. Eine genaue Positionierung im vorderen Bereich ist notwendig: Der Biss ist unterschiedlich, die Zähne sind unterschiedlich, um ihn klar zu platzieren, damit die Schäfte nicht auf der Vorderfläche der Krone herauskommen - nur eine Schablone.
Navigationsvorlage.
Ärztlicher Rat: Wie vermeide ich diesen Fall?
Moral der Geschichte: Wenn möglich, vermeiden Sie es, beim aktiven Sport auf Bäume zu treffen.
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